鄉村全科病史采集

病史采集

呂連強整理

第一組題目

 

1.簡要病史：患者，男孩，2歲。發熱1天，驚厥1次急診入院。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：有無接觸其他發熱患者，有無外傷。

（2）發熱：程度，體溫升高及變化情況，有無寒戰。

（3）驚厥：發作時有無意識障礙、大小便失禁、口周發青、肢體抽動部位和抽動次數、持續時間。

（4）發熱與驚厥：發熱多久后出現驚厥，當時體溫度數，發作后精神意識狀態。

（5）伴隨癥狀：有無寒戰、單純皰疹，有無頭痛、嘔吐、昏迷。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否到醫院就診過，做過哪些檢查（血常規、腦脊液）？

（2）治療情況：是否接受過治療，治療效果如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

出生時有無窒息，生長發育情況，喂養情況；有無藥物過敏史，預防接種史；與該病有關的其他病史（既往有無發熱驚厥史，有無發熱驚厥家族史）。

 

2.簡要病史：患者，男，67歲?？人?、咳痰伴發熱10天，右胸痛2天門診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：有無受涼、勞累、誤吸。

（2）咳嗽：性質、音色、程度，發生的時間和規律，加重或緩解因素。

（3）咳痰：痰的性狀和量，有無異味。

（4）發熱：程度和熱型，有無寒戰。

（5）胸痛：具體部位、性質、程度，加重或緩解因素。

（6）伴隨癥狀：有無咯血、呼吸困難，有無盜汗、乏力。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否曾到醫院就診，做過哪些檢查（血常規、痰病原學檢查、胸部X線片或胸部CT）

（2）治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（有無鼻竇炎、牙周膿腫等感染灶，有無支氣管擴張、肺結核病史，有無長期臥床史，有無皮膚化膿性感染，有無煙酒嗜好）。

 

第二組題目

 

1.簡要病史：患者，男，25歲。發熱伴咽痛2天。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發熱情況：試表，體溫多少度，是否持續發熱，有無寒戰。

（2）咽痛：咽痛性質及與吞咽的關系，發病誘因。

（3）伴隨癥狀：有無打噴嚏、鼻塞、流清涕、咳嗽、頭痛和聲嘶。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否到醫院看過，做過哪些檢查？

（2）治療情況：服用過何種藥物，效果如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（既往類似病史，耳鼻喉科疾病史）。

 

2.簡要病史：患者，男，25歲。陣發性呼吸困難伴咳嗽1周。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：每次持續時間、誘發因素和緩解因素。

（2）咳嗽：是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發熱等。

（3）呼吸困難發作情況：有無心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否到過醫院就診，做過哪些檢查？

（2）治療情況：治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（既往有無類似發作，發作季節，心臟病史，家族史）。

 

第三組題目

 

1.簡要病史：患者，男，67歲?？人?、咳痰伴發熱10天，右胸痛2天門診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：有無受涼、勞累、誤吸。

（2）咳嗽：性質、音色、程度，發生的時間和規律，加重或緩解因素。

（3）咳痰：痰的性狀和量，有無異味。

（4）發熱：程度和熱型，有無寒戰。

（5）胸痛：具體部位、性質、程度，加重或緩解因素。

（6）伴隨癥狀：有無咯血、呼吸困難，有無盜汗、乏力。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否曾到醫院就診，做過哪些檢查（血常規、痰病原學檢查、胸部X線片或胸部CT）

（2）治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（有無鼻竇炎、牙周膿腫等感染灶，有無支氣管擴張、肺結核病史，有無長期臥床史，有無皮膚化膿性感染，有無煙酒嗜好）。

 

2簡要病史：.患者，男，21歲。反復便血1年，加重1周門診入院。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：有無勞累、精神緊張，有無進食不潔或刺激食物、飲酒。

（2）便血情況：1年來及近1周便血的顏色、量、有無黏液。

（3）全身情況：有無惡心、嘔吐、發熱、頭暈、心悸。

（4）伴隨癥狀：有無腹痛、腹瀉、腹脹，有無里急后重。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否到醫院就診過，做過哪些檢查（血常規、大便常規）？

（2）治療情況：是否接受過治療，治療效果如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（既往有無類似發作史，有無炎癥性腸病，有無煙酒嗜好，有無腫瘤等遺傳家族史）。

 

第四組題目

 

1.簡要病史：患者，男，60歲。陣發性胸骨后疼痛1個月。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：同勞累的關系。

（2）疼痛：胸痛部位（心前區、胸骨后）、疼痛性質、放射部位、每次持續時間、發作頻率、發作誘因及緩解因素。

（3）伴隨癥狀：有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈。

（4）其他：胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關系，與吞咽的關系。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否曾到醫院就診，做過哪些檢查？

（2）治療情況：是否就診過，應用過何種治療及效果？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況）。

 

2.簡要病史：患者，男，48歲。持續性左上腹痛伴腹脹5小時急診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：有無進食油膩食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無劇烈運動。

（2）腹痛：性質、程度，有無放射及轉移，加重或緩解因素。

（3）腹脹：程度，加重或緩解因素，是否停止排氣、排便。

（4）伴隨癥狀：有無寒戰、發熱、胸悶、胸痛，有無反酸、燒心、惡心、嘔吐、腹瀉，有無頭暈、心悸。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否曾到醫院就診，做過哪些檢查（血常規、血淀粉酶檢查、心電圖、腹部B超或X線片）？

（2）治療情況：是否禁飲食、用過止痛藥物治療，療效如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（有無類似發作史，有無心血管疾病、消化性潰瘍、膽囊炎、膽石病、腎結石病史，有無外傷、手術史）。

 

第五組題目

 

1簡要病史：.患者，男，21歲。反復便血1年，加重1周門診入院。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：有無勞累、精神緊張，有無進食不潔或刺激食物、飲酒。

（2）便血情況：1年來及近1周便血的顏色、量、有無黏液。

（3）全身情況：有無惡心、嘔吐、發熱、頭暈、心悸。

（4）伴隨癥狀：有無腹痛、腹瀉、腹脹，有無里急后重。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否到醫院就診過，做過哪些檢查（血常規、大便常規）？

（2）治療情況：是否接受過治療，治療效果如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（既往有無類似發作史，有無炎癥性腸病，有無煙酒嗜好，有無腫瘤等遺傳家族史）。

 

2.簡要病史：患者，女，42歲。間斷腹痛、腹瀉伴膿血便3年，加重1月。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：是否有飲食不當及服藥、飲酒史。

（2）腹痛：腹痛性質和特點，與排便的相關性。

（3）大便：性狀、量和次數。

（4）伴隨癥狀：有無發熱、盜汗、里急后重、惡心及嘔吐，有無反酸、燒心等。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否就診過，做過哪些檢查（影像檢查和內鏡檢查）？

（2）治療情況：應用過何種治療及效果？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（有無潰瘍病、結核病、菌痢、阿米巴痢疾、克羅恩病等相關病史）。

 

第六組題目

 

1..簡要病史：患者，男，48歲。持續性左上腹痛伴腹脹5小時急診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：有無進食油膩食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無劇烈運動。

（2）腹痛：性質、程度，有無放射及轉移，加重或緩解因素。

（3）腹脹：程度，加重或緩解因素，是否停止排氣、排便。

（4）伴隨癥狀：有無寒戰、發熱、胸悶、胸痛，有無反酸、燒心、惡心、嘔吐、腹瀉，有無頭暈、心悸。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否曾到醫院就診，做過哪些檢查（血常規、血淀粉酶檢查、心電圖、腹部B超或X線片）？

（2）治療情況：是否禁飲食、用過止痛藥物治療，療效如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（有無類似發作史，有無心血管疾病、消化性潰瘍、膽囊炎、膽石病、腎結石病史，有無外傷、手術史）。

 

2.簡要病史：患者，女，20歲。皮膚黃染3天門診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：有無不潔飲食、勞累、飲酒、服用藥物、進食特殊食物。

（2）皮膚黃染：發生部位、顏色，有無鞏膜黃染、皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。

（3）大小便：尿色、尿量，糞便性狀（如有無白陶土樣便）。

（4）伴隨癥狀：有無發熱、寒戰，有無腹痛、腹脹、腰背痛、食欲不振、厭油膩食物，有無惡心、嘔吐、腹瀉、乏力。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否曾到醫院就診，做過哪些檢查（血常規、肝炎病毒標志物檢查、肝功能、腹部B超）？

（2）治療情況：是否用過保肝、利膽類藥物治療，療效如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（有無肝膽疾病、胰腺疾病、血液病病史，有無傳染病患者接觸史，有無輸血史及手術史，有無疫區居住史，有無飲酒嗜好，月經史，有無遺傳性疾病家族史）。

 

第七組題目

 

1.簡要病史：患者，女，42歲。間斷腹痛、腹瀉伴膿血便3年，加重1月。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：是否有飲食不當及服藥、飲酒史。

（2）腹痛：腹痛性質和特點，與排便的相關性。

（3）大便：性狀、量和次數。

（4）伴隨癥狀：有無發熱、盜汗、里急后重、惡心及嘔吐，有無反酸、燒心等。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否就診過，做過哪些檢查（影像檢查和內鏡檢查）？

（2）治療情況：應用過何種治療及效果？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（有無潰瘍病、結核病、菌痢、阿米巴痢疾、克羅恩病等相關病史）。

 

2.簡要病史：患者，女，38歲。尿頻、尿痛4天，肉眼血尿1天門診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：有無勞累、受涼或憋尿，有無接受導尿、尿道器械檢查。

（2）尿頻：排尿頻率、每次排尿量。

（3）尿痛：性質、程度和出現的時間，加重或緩解因素。

（4）血尿：色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇性或持續性。

（5）伴隨癥狀：有無尿急、排尿困難，有無發熱、盜汗，有無腰痛、腹痛及放射痛，有無其他部位出血。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否曾到醫院就診，做過哪些檢查（尿常規、血常規、尿培養、腹部及泌尿系統B超）？

（2）治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（有無結核病、糖尿病、尿路結石、出血性疾病、盆腔疾病病史，有無外傷、手術史，月經與婚育史）。

 

第八組題目

 

1.簡要病史：患者，女，20歲。皮膚黃染3天門診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：有無不潔飲食、勞累、飲酒、服用藥物、進食特殊食物。

（2）皮膚黃染：發生部位、顏色，有無鞏膜黃染、皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。

（3）大小便：尿色、尿量，糞便性狀（如有無白陶土樣便）。

（4）伴隨癥狀：有無發熱、寒戰，有無腹痛、腹脹、腰背痛、食欲不振、厭油膩食物，有無惡心、嘔吐、腹瀉、乏力。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否曾到醫院就診，做過哪些檢查（血常規、肝炎病毒標志物檢查、肝功能、腹部B超）？

（2）治療情況：是否用過保肝、利膽類藥物治療，療效如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（有無肝膽疾病、胰腺疾病、血液病病史，有無傳染病患者接觸史，有無輸血史及手術史，有無疫區居住史，有無飲酒嗜好，月經史，有無遺傳性疾病家族史）。

 

2.簡要病史：患者，男，54歲。間歇無痛肉眼血尿2個月。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）血尿特點：全程、初始或終末，有無血塊及誘因。

（2）局部癥狀：有無腰腹腫塊、疼痛或腎絞痛。

（3）全身癥狀：有無低熱、盜汗、高血壓。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否曾到醫院就診，做過哪些檢查（腎區腫塊、有無精索靜脈曲張、影像學檢查）？

（2）治療情況：是否進行過藥物治療及其效果？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（家族癌癥病史、結核病史、尿路結石史、藥物過敏史）。

 

第九組題目

 

1.簡要病史：患者，女，38歲。尿頻、尿痛4天，肉眼血尿1天門診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：有無勞累、受涼或憋尿，有無接受導尿、尿道器械檢查。

（2）尿頻：排尿頻率、每次排尿量。

（3）尿痛：性質、程度和出現的時間，加重或緩解因素。

（4）血尿：色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇性或持續性。

（5）伴隨癥狀：有無尿急、排尿困難，有無發熱、盜汗，有無腰痛、腹痛及放射痛，有無其他部位出血。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否曾到醫院就診，做過哪些檢查（尿常規、血常規、尿培養、腹部及泌尿系統B超）？

（2）治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（有無結核病、糖尿病、尿路結石、出血性疾病、盆腔疾病病史，有無外傷、手術史，月經與婚育史）。

 

2.簡要病史：患者，男，2歲。高熱伴頭痛、嘔吐2天。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發熱：試表，體溫多少度，是否持續發熱，有無寒戰。

（2）頭痛：性質、程度及發生的時間和持續時間，有無意識變化。

（3）嘔吐：是否噴射性，偶發還是頻發，嘔吐物的性質。

（4）發病誘因：有無耳痛、上呼吸道感染、皮膚黏膜瘀斑和出血點等伴隨表現。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否到醫院就診過，做過哪些檢查？

（2）治療情況：做過哪些治療以及效果？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（藥物過敏史，與該病有關的其他病史，如流行病學史、結核病及耳鼻喉科病史）。

 

第十組題目

 

1.簡要病史：患者，男，54歲。間歇無痛肉眼血尿2個月。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）血尿特點：全程、初始或終末，有無血塊及誘因。

（2）局部癥狀：有無腰腹腫塊、疼痛或腎絞痛。

（3）全身癥狀：有無低熱、盜汗、高血壓。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否曾到醫院就診，做過哪些檢查（腎區腫塊、有無精索靜脈曲張、影像學檢查）？

（2）治療情況：是否進行過藥物治療及其效果？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（家族癌癥病史、結核病史、尿路結石史、藥物過敏史）。

 

2.簡要病史：患者，男，47歲。爆炸性頭痛伴意識障礙5小時。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發病誘因：情緒激動、高血壓等。

（2）癥狀情況：頭痛的部位、性質，有無加重或減輕、是持續痛還是間斷痛，加重及緩解因素。

（3）意識障礙的程度：呼之能否清醒。

（4）伴隨癥狀：有無嘔吐、癱瘓、發熱。

2.診療經過

（1）檢查情況：是否到醫院就診，曾做過哪些檢查？

（2）治療情況：做過哪些治療，服用過哪些藥物，療效如何？

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史；與該病有關的其他病史（有無高血壓病史、心臟病史，以前有無發作史）。