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鄉村全科病史采集

發表時間:2018/6/21 23:18:32  瀏覽次數:397  
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病史采集

呂連強整理

第一組題目

 

1.簡要病史:患者,男孩,2歲。發熱1天,驚厥1次急診入院。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:有無接觸其他發熱患者,有無外傷。

(2)發熱:程度,體溫升高及變化情況,有無寒戰。

(3)驚厥:發作時有無意識障礙、大小便失禁、口周發青、肢體抽動部位和抽動次數、持續時間。

(4)發熱與驚厥:發熱多久后出現驚厥,當時體溫度數,發作后精神意識狀態。

(5)伴隨癥狀:有無寒戰、單純皰疹,有無頭痛、嘔吐、昏迷。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否到醫院就診過,做過哪些檢查(血常規、腦脊液)?

(2)治療情況:是否接受過治療,治療效果如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

出生時有無窒息,生長發育情況,喂養情況;有無藥物過敏史,預防接種史;與該病有關的其他病史(既往有無發熱驚厥史,有無發熱驚厥家族史)。

 

2.簡要病史:患者,男,67歲??人?、咳痰伴發熱10天,右胸痛2天門診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:有無受涼、勞累、誤吸。

(2)咳嗽:性質、音色、程度,發生的時間和規律,加重或緩解因素。

(3)咳痰:痰的性狀和量,有無異味。

(4)發熱:程度和熱型,有無寒戰。

(5)胸痛:具體部位、性質、程度,加重或緩解因素。

(6)伴隨癥狀:有無咯血、呼吸困難,有無盜汗、乏力。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否曾到醫院就診,做過哪些檢查(血常規、痰病原學檢查、胸部X線片或胸部CT)

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物治療,療效如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(有無鼻竇炎、牙周膿腫等感染灶,有無支氣管擴張、肺結核病史,有無長期臥床史,有無皮膚化膿性感染,有無煙酒嗜好)。

 

第二組題目

 

1.簡要病史:患者,男,25歲。發熱伴咽痛2天。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發熱情況:試表,體溫多少度,是否持續發熱,有無寒戰。

(2)咽痛:咽痛性質及與吞咽的關系,發病誘因。

(3)伴隨癥狀:有無打噴嚏、鼻塞、流清涕、咳嗽、頭痛和聲嘶。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否到醫院看過,做過哪些檢查?

(2)治療情況:服用過何種藥物,效果如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(既往類似病史,耳鼻喉科疾病史)。

 

2.簡要病史:患者,男,25歲。陣發性呼吸困難伴咳嗽1周。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:每次持續時間、誘發因素和緩解因素。

(2)咳嗽:是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發熱等。

(3)呼吸困難發作情況:有無心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否到過醫院就診,做過哪些檢查?

(2)治療情況:治療情況如何,如何能使呼吸困難緩解?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(既往有無類似發作,發作季節,心臟病史,家族史)。

 

第三組題目

 

1.簡要病史:患者,男,67歲??人?、咳痰伴發熱10天,右胸痛2天門診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:有無受涼、勞累、誤吸。

(2)咳嗽:性質、音色、程度,發生的時間和規律,加重或緩解因素。

(3)咳痰:痰的性狀和量,有無異味。

(4)發熱:程度和熱型,有無寒戰。

(5)胸痛:具體部位、性質、程度,加重或緩解因素。

(6)伴隨癥狀:有無咯血、呼吸困難,有無盜汗、乏力。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否曾到醫院就診,做過哪些檢查(血常規、痰病原學檢查、胸部X線片或胸部CT)

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物治療,療效如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(有無鼻竇炎、牙周膿腫等感染灶,有無支氣管擴張、肺結核病史,有無長期臥床史,有無皮膚化膿性感染,有無煙酒嗜好)。

 

2簡要病史:.患者,男,21歲。反復便血1年,加重1周門診入院。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:有無勞累、精神緊張,有無進食不潔或刺激食物、飲酒。

(2)便血情況:1年來及近1周便血的顏色、量、有無黏液。

(3)全身情況:有無惡心、嘔吐、發熱、頭暈、心悸。

(4)伴隨癥狀:有無腹痛、腹瀉、腹脹,有無里急后重。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否到醫院就診過,做過哪些檢查(血常規、大便常規)?

(2)治療情況:是否接受過治療,治療效果如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(既往有無類似發作史,有無炎癥性腸病,有無煙酒嗜好,有無腫瘤等遺傳家族史)。

 

第四組題目

 

1.簡要病史:患者,男,60歲。陣發性胸骨后疼痛1個月。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:同勞累的關系。

(2)疼痛:胸痛部位(心前區、胸骨后)、疼痛性質、放射部位、每次持續時間、發作頻率、發作誘因及緩解因素。

(3)伴隨癥狀:有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈。

(4)其他:胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關系,與吞咽的關系。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否曾到醫院就診,做過哪些檢查?

(2)治療情況:是否就診過,應用過何種治療及效果?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況)。

 

2.簡要病史:患者,男,48歲。持續性左上腹痛伴腹脹5小時急診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:有無進食油膩食物、飽餐、飲酒、服用藥物,有無劇烈運動。

(2)腹痛:性質、程度,有無放射及轉移,加重或緩解因素。

(3)腹脹:程度,加重或緩解因素,是否停止排氣、排便。

(4)伴隨癥狀:有無寒戰、發熱、胸悶、胸痛,有無反酸、燒心、惡心、嘔吐、腹瀉,有無頭暈、心悸。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否曾到醫院就診,做過哪些檢查(血常規、血淀粉酶檢查、心電圖、腹部B超或X線片)?

(2)治療情況:是否禁飲食、用過止痛藥物治療,療效如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(有無類似發作史,有無心血管疾病、消化性潰瘍、膽囊炎、膽石病、腎結石病史,有無外傷、手術史)。

 

第五組題目

 

1簡要病史:.患者,男,21歲。反復便血1年,加重1周門診入院。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:有無勞累、精神緊張,有無進食不潔或刺激食物、飲酒。

(2)便血情況:1年來及近1周便血的顏色、量、有無黏液。

(3)全身情況:有無惡心、嘔吐、發熱、頭暈、心悸。

(4)伴隨癥狀:有無腹痛、腹瀉、腹脹,有無里急后重。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否到醫院就診過,做過哪些檢查(血常規、大便常規)?

(2)治療情況:是否接受過治療,治療效果如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(既往有無類似發作史,有無炎癥性腸病,有無煙酒嗜好,有無腫瘤等遺傳家族史)。

 

2.簡要病史:患者,女,42歲。間斷腹痛、腹瀉伴膿血便3年,加重1月。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:是否有飲食不當及服藥、飲酒史。

(2)腹痛:腹痛性質和特點,與排便的相關性。

(3)大便:性狀、量和次數。

(4)伴隨癥狀:有無發熱、盜汗、里急后重、惡心及嘔吐,有無反酸、燒心等。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否就診過,做過哪些檢查(影像檢查和內鏡檢查)?

(2)治療情況:應用過何種治療及效果?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(有無潰瘍病、結核病、菌痢、阿米巴痢疾、克羅恩病等相關病史)。

 

第六組題目

 

1..簡要病史:患者,男,48歲。持續性左上腹痛伴腹脹5小時急診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:有無進食油膩食物、飽餐、飲酒、服用藥物,有無劇烈運動。

(2)腹痛:性質、程度,有無放射及轉移,加重或緩解因素。

(3)腹脹:程度,加重或緩解因素,是否停止排氣、排便。

(4)伴隨癥狀:有無寒戰、發熱、胸悶、胸痛,有無反酸、燒心、惡心、嘔吐、腹瀉,有無頭暈、心悸。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否曾到醫院就診,做過哪些檢查(血常規、血淀粉酶檢查、心電圖、腹部B超或X線片)?

(2)治療情況:是否禁飲食、用過止痛藥物治療,療效如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(有無類似發作史,有無心血管疾病、消化性潰瘍、膽囊炎、膽石病、腎結石病史,有無外傷、手術史)。

 

2.簡要病史:患者,女,20歲。皮膚黃染3天門診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:有無不潔飲食、勞累、飲酒、服用藥物、進食特殊食物。

(2)皮膚黃染:發生部位、顏色,有無鞏膜黃染、皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。

(3)大小便:尿色、尿量,糞便性狀(如有無白陶土樣便)。

(4)伴隨癥狀:有無發熱、寒戰,有無腹痛、腹脹、腰背痛、食欲不振、厭油膩食物,有無惡心、嘔吐、腹瀉、乏力。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否曾到醫院就診,做過哪些檢查(血常規、肝炎病毒標志物檢查、肝功能、腹部B超)?

(2)治療情況:是否用過保肝、利膽類藥物治療,療效如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(有無肝膽疾病、胰腺疾病、血液病病史,有無傳染病患者接觸史,有無輸血史及手術史,有無疫區居住史,有無飲酒嗜好,月經史,有無遺傳性疾病家族史)。

 

第七組題目

 

1.簡要病史:患者,女,42歲。間斷腹痛、腹瀉伴膿血便3年,加重1月。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:是否有飲食不當及服藥、飲酒史。

(2)腹痛:腹痛性質和特點,與排便的相關性。

(3)大便:性狀、量和次數。

(4)伴隨癥狀:有無發熱、盜汗、里急后重、惡心及嘔吐,有無反酸、燒心等。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否就診過,做過哪些檢查(影像檢查和內鏡檢查)?

(2)治療情況:應用過何種治療及效果?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(有無潰瘍病、結核病、菌痢、阿米巴痢疾、克羅恩病等相關病史)。

 

2.簡要病史:患者,女,38歲。尿頻、尿痛4天,肉眼血尿1天門診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:有無勞累、受涼或憋尿,有無接受導尿、尿道器械檢查。

(2)尿頻:排尿頻率、每次排尿量。

(3)尿痛:性質、程度和出現的時間,加重或緩解因素。

(4)血尿:色,有無血凝塊,是否為全程血尿,呈間歇性或持續性。

(5)伴隨癥狀:有無尿急、排尿困難,有無發熱、盜汗,有無腰痛、腹痛及放射痛,有無其他部位出血。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否曾到醫院就診,做過哪些檢查(尿常規、血常規、尿培養、腹部及泌尿系統B超)?

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物治療,療效如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(有無結核病、糖尿病、尿路結石、出血性疾病、盆腔疾病病史,有無外傷、手術史,月經與婚育史)。

 

第八組題目

 

1.簡要病史:患者,女,20歲。皮膚黃染3天門診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:有無不潔飲食、勞累、飲酒、服用藥物、進食特殊食物。

(2)皮膚黃染:發生部位、顏色,有無鞏膜黃染、皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。

(3)大小便:尿色、尿量,糞便性狀(如有無白陶土樣便)。

(4)伴隨癥狀:有無發熱、寒戰,有無腹痛、腹脹、腰背痛、食欲不振、厭油膩食物,有無惡心、嘔吐、腹瀉、乏力。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否曾到醫院就診,做過哪些檢查(血常規、肝炎病毒標志物檢查、肝功能、腹部B超)?

(2)治療情況:是否用過保肝、利膽類藥物治療,療效如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(有無肝膽疾病、胰腺疾病、血液病病史,有無傳染病患者接觸史,有無輸血史及手術史,有無疫區居住史,有無飲酒嗜好,月經史,有無遺傳性疾病家族史)。

 

2.簡要病史:患者,男,54歲。間歇無痛肉眼血尿2個月。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)血尿特點:全程、初始或終末,有無血塊及誘因。

(2)局部癥狀:有無腰腹腫塊、疼痛或腎絞痛。

(3)全身癥狀:有無低熱、盜汗、高血壓。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否曾到醫院就診,做過哪些檢查(腎區腫塊、有無精索靜脈曲張、影像學檢查)?

(2)治療情況:是否進行過藥物治療及其效果?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(家族癌癥病史、結核病史、尿路結石史、藥物過敏史)。

 

第九組題目

 

1.簡要病史:患者,女,38歲。尿頻、尿痛4天,肉眼血尿1天門診就診。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:有無勞累、受涼或憋尿,有無接受導尿、尿道器械檢查。

(2)尿頻:排尿頻率、每次排尿量。

(3)尿痛:性質、程度和出現的時間,加重或緩解因素。

(4)血尿:色,有無血凝塊,是否為全程血尿,呈間歇性或持續性。

(5)伴隨癥狀:有無尿急、排尿困難,有無發熱、盜汗,有無腰痛、腹痛及放射痛,有無其他部位出血。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否曾到醫院就診,做過哪些檢查(尿常規、血常規、尿培養、腹部及泌尿系統B超)?

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物治療,療效如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(有無結核病、糖尿病、尿路結石、出血性疾病、盆腔疾病病史,有無外傷、手術史,月經與婚育史)。

 

2.簡要病史:患者,男,2歲。高熱伴頭痛、嘔吐2天。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發熱:試表,體溫多少度,是否持續發熱,有無寒戰。

(2)頭痛:性質、程度及發生的時間和持續時間,有無意識變化。

(3)嘔吐:是否噴射性,偶發還是頻發,嘔吐物的性質。

(4)發病誘因:有無耳痛、上呼吸道感染、皮膚黏膜瘀斑和出血點等伴隨表現。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否到醫院就診過,做過哪些檢查?

(2)治療情況:做過哪些治療以及效果?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(藥物過敏史,與該病有關的其他病史,如流行病學史、結核病及耳鼻喉科病史)。

 

第十組題目

 

1.簡要病史:患者,男,54歲。間歇無痛肉眼血尿2個月。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)血尿特點:全程、初始或終末,有無血塊及誘因。

(2)局部癥狀:有無腰腹腫塊、疼痛或腎絞痛。

(3)全身癥狀:有無低熱、盜汗、高血壓。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否曾到醫院就診,做過哪些檢查(腎區腫塊、有無精索靜脈曲張、影像學檢查)?

(2)治療情況:是否進行過藥物治療及其效果?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(家族癌癥病史、結核病史、尿路結石史、藥物過敏史)。

 

2.簡要病史:患者,男,47歲。爆炸性頭痛伴意識障礙5小時。

問診內容要點

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因:情緒激動、高血壓等。

(2)癥狀情況:頭痛的部位、性質,有無加重或減輕、是持續痛還是間斷痛,加重及緩解因素。

(3)意識障礙的程度:呼之能否清醒。

(4)伴隨癥狀:有無嘔吐、癱瘓、發熱。

2.診療經過

(1)檢查情況:是否到醫院就診,曾做過哪些檢查?

(2)治療情況:做過哪些治療,服用過哪些藥物,療效如何?

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關病史

有無藥物過敏史;與該病有關的其他病史(有無高血壓病史、心臟病史,以前有無發作史)。

 

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